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HISTORIA DEXA
"
*
" indicates required fields
Nombre (apellido, nombre)
*
Fecha de nacimiento:
*
MM slash DD slash YYYY
Sexo:
*
Masculina
Femenina
Fecha de hoy:
*
MM slash DD slash YYYY
Medico remitente:
*
Edad de menopausia:
*
Altura (cm):
*
Peso (lb):
*
Raza:
*
1) ¿Ha tenido una fractura vertebral o de cadera anterior?
*
Sí
No
2) ¿Ha tenido alguna fractura, durante su vida adulta, que no se originó debido a un traumatismo importante (p. ej., un accidente automovilístico)?
*
Sí
No
3) ¿Alguno de sus padres tuvo una fractura de cadera?
*
Sí
No
4) ¿Fuma?
*
Sí
No
5) ¿Alguna vez tomó glucocorticoides?
*
Sí
No
6) ¿Tiene artritis reumatoide?
*
Sí
No
7) ¿Tiene osteoporosis secundaria?
*
Sí
No
8) ¿Ingiere 3 o más bebidas alcohólicas por día?
*
Sí
No
9) ¿Recibe tratamiento para la osteoporosis?
*
Sí
No
10) ¿Alguna vez tomó alguno de los siguientes medicamentos?
Select appropriate medication:
Actonel (risedronato)
Evista (raloxifeno)
Fosamax (alendronato)
Miacalcin (calcitonina)
Reclast (zoledronato)
Vitamina D
Boniva (ibandronato)
Forteo (hormona paratiroidea)
HRT (terapia hormonal/estrógeno)
Protelos (renalato de estroncio)
Prolia (denosumab)
Calcio
Other – Please specify:
11) ¿Tiene alguno de los siguientes trastornos?
Select appropriate condition:
Anorexia o bulimia
Asma o enfisema
Enfermedad renal en etapa terminal
Hiperparatiroidismo
Cualquier trastorno convulsivo
Cáncer
Enfermedades inflamatorias intestinales
Histerectomía
Other
None
Other Conditions- Please specify
12) ¿Cuál fue tu altura máxima?
*
13) ¿Realiza ejercicio físico con regularidad?
*
Sí
No
14) ¿Consume productos lácteos con regularidad?
*
Sí
No
15) ¿Ingiere bebidas con cafeína?
*
Sí
No
Sólo mujeres:
16) ¿A qué edad comenzó tu período menstrual?
*
17) ¿Se encuentra en la etapa premenopáusica?
*
Sí
No
18) ¿Cuántos embarazos a término tuvo?
*
19) ¿Alguna vez no tuvo el período menstrual durante más de 6 meses seguidos (sin incluir el embarazo o la menopausia)?
*
