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Cuestionario de Pechos
"
*
" indicates required fields
Fecha del servicio
*
Médico solicitante
*
Nombre del pacient
*
First
Last
Fecha de nacimiento
*
Etnicidad
*
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Negro o afroamericano
Caucásica
Hispana o latina
Medio Oriente
Nativa hawaiana u otra isleña del Pacífico
Dos o más razas / Multirracial
Otro
Otro
*
Historia Personal
Fecha de la última mamograİa
*
Fecha de la última mamograİa
*
NORMAL
ANORMAL
Lugar/Sitio
*
¿Ha tenido un ultrasonido de mama previo?
*
SÍ
NO
¿Ha tenido una resonancia magnética (RM) de pechos previa?
*
SÍ
NO
Motivo del examen de hoy: (Marque uno)
*
De referencia (sin mamograİa previa)
Seguimiento a corto plazo
Examen anual de rutina
Relacionado con un problema
Síntomas actuales:
*
SÍ
NO
Descubierto por:
*
PACIENTE
MÉDICO
N/A
Bulto:
*
SÍ
NO
Dolor:
*
SÍ
NO
Otro
¿Podría estar embarazada?
*
SÍ
NO
Fecha del último ciclo menstrual
*
Fecha del último examen İsico de pechos
*
En los últimos 6 meses, ¿ha tomado?
*
Hormonas
Pastillas anticonceptivas
N/A
En los últimos 6 meses, ¿ha?
*
Amamantado
Perdido peso
N/A
¿Ha sido diagnosticada con alguno de los siguientes?
*
Cáncer de mama
Cáncer de ovario
LCIS
Hiperplasia aơpica
Otro
N/A
Otro
*
Nombre del paciente
*
First
Last
Fecha de nacimiento
*
Historia Quirúrgica Personal
¿Procedimientos previos de pecho?
*
SÍ
NO
¿Procedimientos previos de pecho?
*
Aspiración de quiste
Biopsia con aguja (Core)
Biopsia en sala de radiología
Biopsia en quirófano
Reducción o levantamiento de pecho
Implantes
Lumpectomía maligna
Mastectomía
Aspiración de quiste
*
DCHA
IZQ
Benigno
Maligno
Fecha
*
Biopsia con aguja (Core)
*
DCHA
IZQ
Benigno
Maligno
Fecha
*
Biopsia en sala de radiología
*
DCHA
IZQ
Benigno
Maligno
Fecha
*
Biopsia en quirófano
*
DCHA
IZQ
Benigno
Maligno
Fecha
*
Reducción o levantamiento de pecho
*
DCHA
IZQ
Fecha
*
Implantes
*
DCHA
IZQ
Salina
Silicón
Fecha
*
Lumpectomía maligna
*
DCHA
IZQ
Radioterapia
Quimioterapia
Fecha
*
Mastectomía
*
DCHA
IZQ
Radioterapia
Quimioterapia
Fecha
*
Historia Médica Familiar
Alguien en su familia ha sido diagnosƟcado con cáncer de mama?
*
SÍ
NO
Si la respuesta es sí, indique quién y la edad al momento del diagnóstico (incluya línea materna y paterna):
*
Madre
Hermana
Abuela
Padre
Tía
Primo
Hija
¿Alguien en su familia ha sido diagnosticado con cáncer de ovario?
*
SÍ
NO
He completado personalmente el cuestionario anterior. En caso de que los resultados de mi mamograİa requieran algún tipo de seguimiento quirúrgico, autorizo al Premier Mountain Imaging Center a obtener los resultados de patología de mi médico, hospital y/o cirujano conforme a las directrices de la FDA bajo MQSA.
Firma del paciente (o persona autorizada para firmar):
*
Fecha:
*
Relación con el paciente si firma en su nombre:
*
Padre
Madre
Marido
Esposa
Guardián
Otra
