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Historia Clínica de TC / Consentimiento para Contraste
"
*
" indicates required fields
Nombre
*
Fecha de nacimiento
*
MM slash DD slash YYYY
Sexo
*
Masculina
Femenina
¿Tiene antecedentes de cáncer?
*
Sí
No
Si respondió sí, indique el tipo, localización y año
*
Mama
Próstata
Pulmón
Colon
Otro
Fecha (año)/Institución:
*
¿Se ha realizado previamente algún estudio de imagen en el área del cuerpo que se examinará hoy?
*
Sí
No
Si respondió sí, indique el tipo:
*
TC (Tomografía Computarizada)
RM (Resonancia Magnética)
Ultrasonido
Rayos X
Otro
Fecha (año) / Institución:
*
¿Ha tenido cirugías previas?
*
Sí
No
Si respondió sí, indique el tipo:
*
Vesícula biliar
Apéndice
Otro
Fecha (año) / Institución:
*
¿Cuál es el motivo de su visita el día de hoy? (Describa el problema, el/las área(s) afectada(s) y cuándo comenzó)
*
¿Tiene antecedentes de asma?
*
Sí
No
¿Ha tenido una crisis de asma en las últimas 24 horas?
*
Sí
No
¿Utiliza inhalador para el asma o medicamento oral para el asma todos los días?
*
Sí
No
¿Alguna vez ha sido hospitalizado(a) por asma?
*
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave que haya requerido hospitalización o el uso de epinefrina?
*
Sí
No
¿Se ha realizado algún estudio con medio de contraste en los últimos 5 días?
*
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido una reacción al medio de contraste para rayos X o tomografía computarizada (TC)?
*
Sí
No
Si respondió sí, describa la reacción:
*
¿Alguna vez ha tomado o le han indicado tomar un medicamento esteroide como preparación para un estudio de rayos X o TC con contraste?
*
Sí
No
En caso afirmativo, ¿ha tomado un medicamento esteroide como preparación para el estudio del día de hoy?
*
Sí
No
¿Se identifica como afroamericano, caucásico o hispano?
*
Sí
No
Antecedentes Médicos (Marque todos los que correspondan)
*
Enfermedad renal
Diálisis
Trasplante de riñón
Riñón único
Cáncer renal
Cirugía renal
Toma medicamentos para la presión arterial alta
Diabetes
Toma metformina
Antecedentes cardíacos
Angina
Insuficiencia cardíaca congestiva
Estenosis aórtica severa
Hipertensión pulmonar
Cardiomiopatía severa
Miastenia gravis
Mieloma múltiple
Lactancia materna
No aplica
Generalmente se considera seguro continuar con la lactancia materna después de recibir medio de contraste. Sin embargo, la decisión es suya y, si tiene alguna inquietud, puede suspender la lactancia durante 24 horas después de la inyección del contraste. Se recomienda suspender la metformina durante 2 días después del procedimiento. Verifique con su médico si esto aplica en su caso. Su médico ha solicitado que se le realice una tomografía computarizada (TC). En ciertos casos, el radiólogo puede determinar que la utilidad del estudio se vea mejorada mediante la administración de medio de contraste yodado intravenoso. La mayoría de los pacientes no presenta efectos inusuales aparte de una sensación de calor o enrojecimiento leve, lo cual es muy común. Como ocurre con la administración de cualquier medicamento, existen algunos riesgos, generalmente leves y temporales, como náuseas leves o sabor metálico en la boca. También pueden presentarse reacciones menores como comezón, estornudos o algunas ronchas. En raras ocasiones pueden presentarse reacciones más graves, incluyendo falla renal, tromboflebitis, necrosis cutánea y, en casos extremadamente raros, la muerte. Nuestras instalaciones cuentan con el equipo necesario para tratar inmediatamente estas reacciones poco comunes. Al solicitar este estudio, su médico ha determinado que la información diagnóstica obtenida supera los riesgos (generalmente mínimos) del procedimiento. El personal de radiología puede responder cualquier pregunta específica que tenga.
Entiendo la explicación que se me ha proporcionado y otorgo mi consentimiento para la realización de la tomografía computarizada con contraste.
Firma del paciente / Tutor legal:
*
Fecha:
*
MM slash DD slash YYYY