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Detección Por Resonancia Magnética
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Detección Por Resonancia Magnética
Fecha:
*
MM slash DD slash YYYY
Sexo:
*
Masculina
Femenina
Nombre
*
Primera
Apellido
Fecha de nacimiento:
*
MM slash DD slash YYYY
Médico referente:
*
Altura:
*
Peso:
*
HISTORIAL DEL PACIENTE
¿Cuál es el motivo de su visita hoy? Por favor, describa el problema, la(s) área(s) afectada(s) y cuándo comenzó:
*
¿Le han practicado alguna cirugía en la zona que se va a escanear?
*
Sí
No
Tipo / Fecha:
*
¿Existe algún antecedente de traumatismo o lesión en la zona que vamos a examinar hoy?
*
Sí
No
Tipo / Fecha:
*
¿Tiene antecedentes de cáncer?
*
Sí
No
Tipo / Fecha:
*
¿Se han realizado previamente exploraciones o pruebas de imagen en la parte del cuerpo que vamos a examinar hoy?
*
Sí
No
Tipo / Fecha / Nombre de la clínica:
*
¿Tiene alguna alergia a algún alimento o medicamento?
*
Sí
No
Listar todo:
*
¿Ha recibido medicación previa específicamente para este estudio hoy?
*
Sí
No
Nombre(s) del medicamento:
*
Hora / fecha de la última dosis:
*
Nombre del médico que lo recetó:
*
¿Alguna vez ha tenido un trozo de metal en el ojo o se lo han extraído de los ojos?
*
Sí
No
Solo para mujeres:
¿Existe la posibilidad de un embarazo?
*
Sí
No
Último ciclo menstrual:
*
¿De cuántas semanas de gestación?
*
MRI Screening
¿Tiene alguno de los siguientes? (Por favor, marque con un círculo)
*
Clip(s) para aneurisma
DIU, diafragma o pesario
Marcapasos cardíaco
Monitor de glucosa
Prótesis o miembro artificial
Desfibrilador cardioversor implantable (DCI)
Semillas o implantes de radiación
Implante o dispositivo electrónico
Catéter de Swan-Ganz o de termodilución
Implante o dispositivo activado magnéticamente
Parche de medicación (nicotina, nitroglicerina, etc.)
Sistema de neuroestimulación
Cualquier fragmento metálico o cuerpo extraño
Estimulador de la médula espinal
Implante de malla metálica
Electrodos o cables internos
Expansor de tejido (por ejemplo, mamario)
Estimulador del crecimiento / fusión ósea
Grapas quirúrgicas, clips o suturas metálicas
Implante coclear, otológico u otro implante de oído
Prótesis articular (cadera, rodilla, etc.)
Bomba de insulina u otra bomba de infusión
Clavo, tornillo, aguja, alambre, placa, etc. para huesos/articulaciones
Dispositivo implantado para infusión de fármacos
Prótesis dentales, implantes o dentaduras parciales
Cualquier tipo de prótesis (ocular, peneana, etc.)
Tatuajes, maquillaje permanente, pestañas magnéticas
Prótesis de válvula cardíaca
Joyería para piercings corporales
Resorte o alambre en el párpado
Audífono (retirar antes de entrar a la sala de resonancia magnética)
Stent, filtro o espiral metálico
Derivación (espinal o intraventricular)
Problemas respiratorios o trastornos del movimiento
Puerto de acceso vascular y/o catéter
Claustrofobia
Otro implante? Especificar a continuación
Ninguno
Other implant:
*
Implante - Fabricante:
Modelo:
Fecha:
ADVERTENCIA:
Ciertos implantes, dispositivos u objetos pueden ser peligrosos para usted y/o interferir con el procedimiento de resonancia magnética (RM, angiografía por RM). No entre en la sala del sistema de RM ni en el entorno de RM si tiene alguna duda o inquietud sobre algún implante, dispositivo u objeto. Consulte con el técnico de resonancia magnética o el radiólogo ANTES de entrar en la sala del sistema de RM. El imán del sistema de RM SIEMPRE está encendido. Antes de entrar en el entorno de RM o en la sala del sistema de RM, debe quitarse todos los objetos metálicos, incluyendo audífonos, dentaduras postizas, prótesis parciales, llaves, buscapersonas, teléfono móvil, gafas, horquillas, pasadores, joyas, piercings, reloj, imperdibles, clips, monedero, tarjetas de crédito, tarjetas bancarias, tarjetas con banda magnética, monedas, bolígrafos, navaja, cortaúñas, herramientas, ropa con cierres metálicos y ropa con hilos metálicos. Los riesgos de seguridad de las ondas de radiofrecuencia (RF) incluyen el posible calentamiento de los tejidos y quemaduras. Avise al operador del escáner inmediatamente si nota calor. Tenga en cuenta que cierto calentamiento es normal, pero nunca debe sentir incomodidad. Nota importante: El ruido generado por el escaneo puede alcanzar un nivel en la sala de escaneo y en el interior del imán que puede provocar pérdida auditiva temporal (y ocasionalmente) permanente. Cualquier paciente que se someta a una resonancia magnética, así como cualquier persona que se encuentre en la Zona 4 durante un escaneo, DEBE usar protección auditiva. Su examen puede ser monitorizado para garantizar la calidad.
Certifico que la información anterior es correcta a mi leal saber y entender. He leído y comprendido el contenido de este formulario y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la información que contiene y sobre el procedimiento de resonancia magnética al que me voy a someter.
Firma de la persona que completa el formulario:
*
Fecha:
*
MM slash DD slash YYYY
Formulario completado por:
*
Paciente
Relativa
Enfermera/Cuidadora
Nombre Impreso:
Consentimiento Para El Uso De Contraste Intravenoso A Base De Gadolinio
Nombre:
*
Fecha de nacimiento:
*
MM slash DD slash YYYY
Algunos pacientes se someten a una resonancia magnética pueden requerir un medio de contraste intravenoso (IV) conocido como gadolinio. El uso de contraste intravenoso para una resonancia magnética tiene muchos beneficios. Mejora la precisión, ayuda a diagnosticar anomalías y puede guiar el tratamiento. Como con todos los medicamentos, existen riesgos; sin embargo, los beneficios generalmente superan la pequeña probabilidad de efectos secundarios o reacciones. La decisión de administrarle contraste intravenoso no se toma a la ligera y es tomada cuidadosamente por su médico remitente y/o nuestro radiólogo. La mayoría de las inyecciones de contraste intravenoso se realizan sin problemas. Un efecto secundario raro, pero posible, de las inyecciones de contraste intravenoso es la extravasación. La extravasación significa que el material de contraste salió del vaso sanguíneo y se ha infiltrado en el tejido circundante. La extravasación puede provocar una sensación de ardor o escozor, y/o tensión o hinchazón en el lugar de la inyección. Las reacciones leves al contraste son las más comunes, pero ocurren en menos del 0,05% de los casos. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, estornudos, náuseas, vómitos, urticaria e hinchazón y generalmente se resuelven rápidamente. Ocasionalmente, pueden ser necesarios medicamentos para tratar estos síntomas si persisten. En raras ocasiones, puede ocurrir una reacción grave. Esto puede incluir una frecuencia cardíaca rápida o lenta, presión arterial baja, un ataque de asma (broncoespasmo) o paro circulatorio completo/shock. Dichas reacciones requieren tratamiento médico urgente, para lo cual nuestras instalaciones están preparadas. Si presenta CUALQUIER síntoma que le preocupe, informe a su técnico de inmediato. Los pacientes con función renal reducida o insuficiencia renal no deben someterse a una inyección de gadolinio a menos que un especialista en este campo (nefrólogo) lo haya autorizado para evitar una afección potencialmente mortal conocida como FSN (fibrosis sistémica nefrogénica). Los pacientes que han tenido una reacción al contraste utilizado en tomografías computarizadas, urografías intravenosas y angiografías tienen un riesgo 3,7 veces mayor de sufrir una reacción adversa. De lo contrario, no hay forma de predecir quién será alérgico al contraste hasta que se administre el medio de contraste. Un paciente que se vuelve alérgico generalmente desarrollará sus síntomas en 10 minutos. Se ha demostrado que los agentes de gadolinio pueden retenerse en áreas del cuerpo, como el cerebro o los huesos. La importancia de esto no está clara y no se ha asociado ningún proceso patológico, incluso en casos donde se han encontrado depósitos. Se ha demostrado que el tipo de agentes (macro cíclicos) utilizados en todas nuestras clínicas presenta la menor retención. Si después de leer esta información no desea someterse a un estudio con contraste intravenoso, la prueba aún puede realizarse sin él; sin embargo, en ciertos casos esto limitará la cantidad de información que podemos obtener de la misma. Se me han explicado los riesgos asociados con el uso de contraste a base de gadolinio y se me ha dado la oportunidad de plantear mis preguntas o inquietudes.
Consent
*
DOY MI CONSENTIMIENTO
para la administración de un medio de contraste a base de gadolinio para la realización de un estudio de resonancia magnética y/o angiografía por resonancia magnética.
ME NIEGO
a que me administren el contraste para la resonancia magnética y/o angiografía por resonancia magnética.
Firma:
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Fecha del servicio::
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